C-26, r. 161 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des infirmières et infirmiers auxiliaires

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 2.02)

DEMANDE DE CONCILIATION

Je, soussigné __________(nom et adresse)__________ personnellement ou (le cas échéant) représentant ______________________________pour les fins de cette demande, comme en fait foi l’autorisation annexée à la présente, étant dûment assermenté, affirme que:

1. __________(nom du professionnel)__________ me réclame la somme de __________ pour des services professionnels rendus entre le ______________________________ et le ______________________________, comme en fait foi le compte dont copie est annexée à la présente;

Cochez

2. Je refuse d’acquitter ce compte □

ou

Je demande un remboursement de __________$ □

pour les motifs suivants:

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3. Je demande la conciliation du syndic en vertu de la section II du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des infirmières et infirmiers auxiliaires (chapitre C-26, r. 161), dont je déclare avoir reçu copie et pris connaissance.

Et j’ai signé

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(signature du patient ou de son représentant dûment autorisé)

Assermenté devant moi

à __________________________________________________________________________________

ce ____________________________________________________________________ 20__________

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commissaire à l’assermentation

R.R.Q., 1981, c. C-26, r. 117, Ann. 1; D. 1079-96, a. 5.